Manter o prontuário do paciente atualizado e devidamente preenchido vai muito além de uma boa prática clínica: trata-se de uma obrigação ética do cirurgião-dentista e um importante instrumento de proteção profissional.

O Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais (CRO-MG) reforça a importância da correta elaboração e manutenção desse documento, que registra todo o histórico do atendimento e pode ser fundamental em processos administrativos, éticos e judiciais.

De acordo com o artigo 17 do Código de Ética Odontológica (CEO), é dever do cirurgião-dentista elaborar e manter atualizado o prontuário do paciente, registrando todas as informações relevantes sobre o atendimento prestado.

O que deve constar no prontuário?

A cada consulta, o prontuário deve conter informações claras e completas, incluindo:

Avaliação clínica;
Diagnóstico;
Procedimentos realizados;
Materiais utilizados;
Intercorrências, quando houver;
Orientações fornecidas ao paciente;
Evolução do tratamento.

Esses registros asseguram a continuidade da assistência, favorecem a tomada de decisões clínicas e fortalecem a segurança do atendimento.

Documentos essenciais para a rotina odontológica

O Manual do Prontuário do Paciente em Odontologia, elaborado pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), reúne modelos de documentos fundamentais para o exercício profissional, como:

Ficha clínica, plano de tratamento, evolução clínica e registro de intercorrências;
Contrato de prestação de serviços odontológicos;
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);
Registro de exames complementares;
Registro de imagens, modelos e encerramento do tratamento;
Atestados e declarações;
Receitas odontológicas;
Encaminhamentos e pareceres;
Recibo de entrega de documentos;
Autorização para uso de dados, imagem e voz.

Quais são os riscos da ausência ou do preenchimento inadequado?

A falta de registros ou o preenchimento incompleto do prontuário pode trazer consequências importantes para o profissional, entre elas:

Infração ao Código de Ética Odontológica;
Abertura de processo ético-disciplinar no CRO;
Dificuldade na defesa do cirurgião-dentista em processos éticos e judiciais;
Fragilidade na comprovação dos procedimentos realizados;
Comprometimento da continuidade e da segurança do atendimento ao paciente.

Prazo de guarda do prontuário

O prontuário odontológico deve ser mantido por, no mínimo, 20 anos, contados a partir do último registro realizado.

O documento pode ser mantido em formato físico ou digital, desde que sejam preservadas sua integridade, autenticidade, confidencialidade e possibilidade de acesso quando necessário.

A guarda adequada do prontuário é essencial para assegurar a continuidade da assistência e resguardar o cirurgião-dentista em eventuais demandas éticas, administrativas ou judiciais.

Acesse o Manual do Prontuário do Paciente em Odontologia

O manual elaborado pelo CFO apresenta orientações práticas para a correta elaboração do prontuário e disponibiliza modelos de documentos que auxiliam na rotina clínica.

Clique aqui para acessar o material. Em caso de dúvidas, o contato pode ser feito pelo e-mail manualdopaciente@cfo.org.br.